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Le taux d’occupation en soins intensifs continue de stagner

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Douze mois et toujours sous pression. Malgré la diminution puis la stagnation du nombre de patients Covid-19, le personnel des unités de soins intensifs n’en finit pas de suer. Il s’agit maintenant de poursuivre la prise en charge des patients Covid-19 tout en assurant des soins de qualité aux autres patients, notamment à ceux qui arrivent à la suite d’opérations initialement repoussées. Pour autant, la société suisse de médecine intensive (SSMI) tire un bilan positif de la crise: le système a tremblé, mais il n’a pas failli. Thierry Fumeaux, président sortant de la SSMI, fait le point et réfléchit aux mois à venir. L'occasion pour Heidi.news de proposer une nouvelle visualisation des indicateurs à suivre pour comprendre l’évolution de la charge de travail pesant sur les soins intensifs.

Pourquoi c’est un enjeu majeur. La disponibilité des ressources matérielles et humaines de ces unités a été l’un des grands points d’inquiétude de la crise. A tel point que le nombre de patients Covid-19 hospitalisés en soins intensifs est devenu l’un des trois indicateurs clés sur lesquels s’appuie le Conseil fédéral pour décider du calendrier de son plan de réouverture progressive, avec le taux de positivité des tests et le taux de reproduction effectif du virus, le Re.

Où on en est. Il y a trois mois, au plus fort de la crise, environ 5 patients hospitalisés aux soins intensifs sur 8 étaient des personnes atteintes de Covid-19 (voir graphique ci-dessus). Depuis, cette proportion a évolué: le 9 mars, 167 patients Covid-19 étaient pris en charge en médecine intensive aux côtés de 472 autres patients.

Malgré tout, Thierry Fumeaux, président sortant de la SSMI, explique que le retour à une activité telle qu’exercée avant la crise est encore loin:

«Nous avons encore environ 1 patients sur 6 hospitalisé aux soins intensifs qui est malade du Covid-19 et avons l’impression d’être dans une phase de plateau, à un niveau relativement élevé.

Dans le même temps, il y a une charge importante en raison des opérations reportées qui doivent maintenant être rattrapées et de notre activité habituelle. A cela s’ajoute le fait que la situation Covid-19 dure depuis une année et évidemment, même si c’est leur métier, les professionnels souffrent de la pression constante.»

Un premier bilan chiffré. Alors que la SSMI préconise un taux d’occupation maximale des lits de 80-85% - afin d’avoir une marge de réserve en temps normal, durant la seconde vague de l’épidémie, les unités ont vécu des journées où le taux d’occupation était proche des 100% d’occupation des lits certifiés dans le pays.

Ainsi, lors du pic le 2 décembre 2020, 877 patients se trouvaient en soins intensifs, alors que le nombre de lits certifiés en Suisse est de 876. Les patients n’étant, par ailleurs, pas répartis uniformément sur le territoire, la charge de travail a largement dépassé les capacités habituelles des unités les plus touchées.

La saturation a pu être évitée - ou réduite à un temps restreint - grâce à l’ouverture de lits supplémentaires, aux recrutements, et à la bonne volonté des soignants. Thierry Fumeaux:

«Avant Covid-19, il y avait plutôt une tendance à se demander s’il fallait réduire le nombre de lits de soins intensifs. Aujourd’hui, on voit que les pays qui n’avaient pas de réserve ou peu de réserve ont moins bien absorbé la crise. Si vous réduisez trop le nombre de pompiers à la caserne, le jour où il y a un gros feu, il y a un problème.

Le système suisse a cet avantage, contrairement à l’Italie ou à l’Espagne, d’avoir de la réserve, comme l’Allemagne par exemple. C’est ce qui nous a permis de faire face sans diminuer la qualité des soins. Notre analyse au sein de la SSMI est que notre système a prouvé sa robustesse. Nous avions une réserve appropriée et qui peut servir. Donc nous pensons qu’il n’y a pas de raison de changer ce système. Mais la planification des ressources est du ressort des cantons.»



Pourquoi nous avons décidé de changer de graphique.

Durant plusieurs mois, Heidi.news a proposé une carte de la Suisse régulièrement mise à jour qui indiquait le taux d’occupation des unités de soins intensifs selon les cantons. Aujourd’hui, la rédaction a décidé de changer de système, car le taux d’occupation seul n’est plus un bon indicateur pour percevoir la pression exercée sur les unités.

Au fur et à mesure que le nombre de patients Covid-19 diminue ou stagne, les lits supplémentaires qui avaient été installés pour l’occasion sont retirés. Petit à petit, les unités se réorganisent. Dans le même temps, le nombre de patients non Covid-19 augmente avec la reprise progressive des activités électives.

Le nombre de lits étant modulable et la capacité moyenne habituelle des unités de soins intensifs hors période Covid étant de 75%, donner semaine après semaine, le pourcentage du taux d’occupation des lits ne fait plus sens.




Tutoyer la zone grise. En Suisse, lorsqu’une unité de soins intensifs ajoute des lits à son compteur, change de conformation architecturale ou de médecin-chef ou infirmier-chef, un contrôle de qualité est effectué par la SSMI. Ce contrôle aboutit à la certification. Avec l’arrivée du Covid-19 et la nécessité de créer des places de soins rapidement, plusieurs centaines de lits ont été mis en place sans passer ce contrôle de qualité, sur la base des ressources disponibles. «Un lit non certifié n’est pas un lit où les soins prodigués sont forcément moins bons, il n’y aura simplement pas eu le contrôle de qualité qui permet de le vérifier», précise Thierry Fumeaux. Comme il le répète depuis le début de la crise, le réel facteur limitant, c’est le personnel:

«Il faut bien se rendre compte que l’ouverture de lits non certifiés n’est possible qu’en faisant appel à des resources en personnel formé et expérimenté, qui prend alors en charge plus de patients qu’habituellement, soit en faisant appel à du personnel non spécialisé ou moins experimenté. Malgré l’appel à du personnel en renfort - on ne devient pas infirmier ou médecin intensiviste avec une formation de deux semaines sur la ventilation mécanique – les équipes des soins intensifs ont dû en faire beaucoup plus.

Personne ne sait actuellement jusqu’où nous pouvons augmenter le nombre de lits sans dégrader la prise en charge. L’OFSP et l’armée ont parlé de quelque 1400-1600 lits disponibles dans le pire des scénarios. Au pire de la pandémie, nous avons ouvert environ 1200 lits. Mais, cette capacité est restée virtuelle. Nous ne savons pas si la qualité des soins, essentielle pour garantir la survie, aurait pu être maintenue. La SSMI estime que dans une telle crise, il n’est pas raisonnable d’augmenter de plus de 15% la capacité par rapport au nombre de lits certifiés, soit un total d’un millier de lits environ. Au-delà, nous entrons dans une zone de risque de dégradation de la qualité. A titre personnel, je pense que si nous devions ouvrir 1600 lits de soins intensifs en Suisse, la qualité des soins se dégraderait à coup sûr, avec des standards de médecine de catastrophe.

Ce que nous avons réalisé, c’est uniquement grâce à un effort collectif de tous les professionnels, pas seulement dans les soins intensifs, qui se sont surpassés.»

Penser l’après. En médecine intensive, la typologie des patients est diverse. Il y a une majorité de patients hospitalisés pour cause de maladies graves, d’infections sévères et d’insuffisances au niveau des poumons, des reins ou du coeur. Il y a aussi les accidentés et les urgences critiques. Et il y a tous ceux qui font un séjour à la suite d’une opération.

L’arrêt des opérations électives à l’automne 2020 a permis de décharger les unités de 15-20% des patients, dont la majorité ont été ou seront prochainement re-agendés. Conséquence, les unités doivent désormais apprivoiser une nouvelle équation incluant les patients Covid-19 et les autres, jusqu’ici moins nombreux.

L’évolution incertaine de l’épidémie et le rythme élastique des campagnes de vaccination empêche de se projeter clairement sur le long terme, relève Thierry Fumeaux qui parie plutôt sur un futur où le Covid-19 deviendrait endémique, au même titre que la grippe.

Dès lors faudra-t-il observer des filières séparées pour les patients Covid-19 en soins intensifs? Le choix reviendra aux unités explique-t-il:

«La prise en charge d’un patient sévère Covid-19 diffère assez peu finalement d’un patient qui a une grippe sévère, ou une pneumonie due à un germe résistant. Les mesures d’isolement et de protection nécessaires sont très bien connus des soignants. La différence qu’il y a eu cette année, c’est que plutôt d’avoir que 5 à 10% de patients nécessitant la mise en place de ces mesures, nous avons eu tout à coup 60 à 70% de cas à risque de contagion. Raison pour laquelle certains ont fait le choix de filières séparées.

Tout dépendra donc du nombre de patients qu’on aura. Si c’est 100 patients par année, on s’adaptera sur la base de ce qui existe et si c’est 1000, il faudra se poser des questions. Je n’ai pas les clés à ce jour pour répondre.»

Encourager la relève. En 2018, la médecine intensive comptait 526 médecins dans ses rangs en milieu hospitaliers, selon les chiffres de la FMH. Du côté du personnel infirmier spécialisé en soins intensifs, la Suisse ne dispose pas de statistiques, mais les chiffres sont beaucoup plus conséquents. Des effectifs aujourd’hui passablement fatigués et dont la relève n’est pas complètement assurée sur le long terme note Thierry Fumeaux:

«Nous ne savons pas exactement les ressources dont nous aurons besoin demain, mais le recrutement futur est une préoccupation.

Les conditions sont rudes, on bosse presque plus de nuit et le week-end qu’aux horaires de bureau. Avec l’évolution de la mentalité dans nos sociétés, l’attractivité de la profession est peut-être moins importante qu’elle ne l’était. Nous pensons qu’il faut fournir maintenant un effort sur le recrutement futur pour assurer que dans cinq ans ou dix ans, si nous nous retrouvons face à une crise semblable, nous aurons toujours suffisamment de personnel motivé et bien formé.»

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