Etre sous respirateur, ça signifie quoi? Nous sommes allés aux HUG voir ce qu'il en est

Les soignants installent un patient intubé en position ventrale aux soins intensifs des HUG, 9 avril 2020. | Keystone / Martial Trezzini

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Les patients immobiles reposent entre les allées et venues du personnel soignant, offrant un tableau saisissant. Ce vendredi 10 avril, ils sont 47. Quarante-sept à être intubés aux soins intensifs des HUG. Les patients, hommes et femmes, sont répartis dans différentes pièces par groupe de 10. Certains sont sur le ventre, d’autres sur le dos. Certains sont imposants, d’autres plutôt fluets. À cet étage des HUG, où se jouent les statistiques, les chiffres ont des visages, la maladie a un pouls et le coronavirus, une respiration silencieuse. L’ambiance est étonnamment calme, rythmée par le son des respirateurs.

Pourquoi c’est important. Dans les cas les plus sévères de Covid-19, les patients ne parviennent plus à s’oxygéner correctement et requièrent une assistance respiratoire. Celle-ce peut être prodiguée sous différentes formes selon la gravité de la situation. Certains reçoivent une ventilation non invasive, d’autres une intubation et, dans de rares cas, certains bénéficient d’une oxygénation extracorporelle, ce qui signifie que le sang est alimenté en oxygène à l’extérieur du corps du patient.

Environ 5% des patients diagnostiqués Covid-19 sont dirigés en soins intensifs.

Avant les soins intensifs. Les patients présentant une détresse respiratoire, mais ne nécessitant pas de soins trop lourds, bénéficient d’un support ventilatoire non invasif permettant de maintenir de bons volumes pulmonaires selon une méthode nommée CPAP, pour Continuous Positive Airway Pressure. Le ventilateur, l’appareil d’assistance respiratoire, utilisé est le même qu’en cas de ventilation invasive, cependant l’interface entre le patient et la machine se fait à l’aide d’un masque et non d’une sonde d’intubation.

Grâce à la modulation de la pression de l’air envoyé au patient, la ventilation permet de réduire l’effort respiratoire fourni par le patient, d’augmenter le volume d’air capté par les poumons lors de l’inspiration et de maintenir plus de zones pulmonaires ouvertes.

Les patients peuvent également recevoir une oxygénation à haut débit par voie nasale grâce à des lunettes à oxygène (un dispositif en forme de lunettes avec deux petits tuyaux placés dans les narines).

Aux HUG, ces aides respiratoires sont notamment pratiquées aux soins intermédiaires. Malheureusement, elles ne suffisent pas toujours. Environ un quart des patients admis aux soins intermédiaires sont transférés à l’étage des soins intensifs, en vue d’une intubation.

L’arrivée aux soins intensifs. La salle accueillant les patients en soins intensifs est large et lumineuse. Les patients y parviennent après leur passage aux soins intermédiaires ou à leur sortie d’ambulance ou du cardiomobile. Ils sont ensuite conduits dans une salle réservée à l’intubation.

Là, sur la table, un homme est endormi, entouré de plusieurs soignants. Il vient de se faire poser une sonde d’intubation. Ce qui signifie qu’un tube partant de sa bouche descend désormais le long de sa trachée et s’arrête avant les bronches.

De l’autre côté de la pièce, sur une table où reposent toutes sortes d’instruments, trône un étrange appareil, en forme de petite pioche équipée d’un écran.

Didier Tassaux, médecin adjoint du service des soins intensifs, en charge de la coordination de crise:

«C’est un laryngoscope, un outil permettant d’insérer correctement le tube dans la gorge en dégageant la langue. Nous en avons certains équipés de caméra, ce qui est très pratique avec le coronavirus. La vidéo permet de se tenir un peu plus éloigné du patient tout en visualisant les cordes vocales.»

Une fois intubé, le patient est connecté à un ventilateur de transport, le temps d’être installé dans un lit de l’une des unités dédiées.

Dans les unités. L’effervescence organisée des unités de soins intensifs tranche avec l’ambiance des couloirs désertés de l’hôpital.

La prise en charge des personnes sédatées requiert personnel et savoir-faire: pour deux patients, il y a un infirmier, les médecins cadres, spécialisés en soins intensifs ou en anesthésie-réanimation, et les internes suivent 10 patients. Leurs efforts sont tournés dans la même direction: trouver le paramétrage idéal qui permettra aux patients de se réveiller, guéris.

Pour déterminer le volume et la proportion d’oxygène à fournir, les équipes surveillent en permanence la saturation en oxygène du patient.

Didier Tassaux:

«Le ventilateur nous permet d’observer le taux de CO2 expiré par le patient. Nous observons aussi la saturation d’oxygène en plaçant un capteur au bout des doigts des patients et en observant la gazométrie artérielle.

Ainsi nous pouvons mesurer ce que nous devons donner comme volume total d’air et pression partielle d’oxygène au patient. Il faut faire très attention à la pression dans les voies aériennes pour ne pas endommager les alvéoles pulmonaires.»

La machine. Chaque ventilateur est utilisé pour un seul patient, ceux-ci nécessitant des paramètres très personnalisés. Les ventilateurs des soins intensifs puisent l’oxygène du réseau de l’hôpital via des prises murales, alors que les ventilateurs de transport sont munis de bonbonnes à oxygène.

À la sortie de la machine, le flux d’air, paramétré par les soignants, passe, via un tuyau, par un humidificateur chauffant afin de faire correspondre l’air à la température du corps et d’ajouter de l’humidité. Il est ensuite dirigé dans la trachée du patient, poussé en direction des poumons où se déroule l’échange gazeux. Une variation de pression permet ensuite l’expiration nécessaire à l’élimination du CO2.

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Le ventilateur indique les paramètres respiratoires du patient. À droite sur l'image, les différentes seringues contenant les médicaments donnés au patient par la perfusion. Soins intensifs des HUG, 9 avril 2020. | Keystone / Martial Trezzini

Sous intubation. L’intubation se déroule selon plusieurs étapes. La durée de chaque phase étant tributaire de l’état clinique du patient.

  • La première phase se déroule sous sédation avec curarisation.

Le patient est sous anesthésie générale, comme lors d’une opération chirurgicale. Il reçoit un hypnotique, type propofol, pour dormir, un analgésique, type fentanil, ainsi qu’un curare paralysant les muscles et évitant que le patient ne lutte contre le respirateur. La respiration est totalement contrôlée par la machine. Dans le scénario idéal, cette phase dure 48 heures.

  • Entre le troisième et le cinquième jour, sous réserve que l’état clinique du patient le permette, les soignants vont diminuer le curare et la sédation afin qu’il retrouve des mouvements respiratoires. La ventilation passe d’un mode de respiration contrôlée, à un mode d’aide inspiratoire. La machine commence à assister plutôt que remplacer complètement.

  • Petit à petit, le patient entre en phase de sevrage, ou déventilation. La machine va s’adapter de façon intelligente selon ses respirations, jusqu’à ce qu’il redevienne indépendant de la machine.

  • Les médecins évaluent ensuite les possibilités d’extuber; la déventilation et l’extubation, le retrait de la sonde d’intubation, étant appréhendées distinctement. Le tube n’est retiré que lorsque les médecins estiment que le patient est capable de protéger ses voies aériennes, à savoir s’il tousse, s’il déglutit et que son état neurologique est satisfaisant.

  • Une fois extubé, le patient sera replacé sous oxygénation à haut débit par lunettes à oxygène ou sous CPAP. Le patient reste en observation entre 24 et 48 heures après l’extubation avant de pouvoir rejoindre les soins intermédiaires quelques jours et de pouvoir sortir.

Le dispositif. Outre le respirateur, le patient bénéficie d’une perfusion, utile à la médication, d’une sonde gastrique, d’une sonde urinaire ainsi que d’un cathéter artériel mesurant la tension artérielle et les gaz du sang.

La trachéotomie. Les patients nécessitant un sevrage particulièrement long reçoivent parfois un système d’assistance respiratoire par voie trachéale: un petit tube, long d’une dizaine de centimètres, est placé directement dans une petite ouverture réalisée à la base du cou du patient. Le tube contenant l’air insufflé par la machine ne passe plus par les voies aériennes supérieures, préservant ainsi le larynx.

Pour les cas les plus graves. Les patients les plus gravement atteints peuvent également bénéficier de l’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO). Cela signifie que ce ne seront plus les poumons en charge de l’échange gazeux: le sang est pompé hors du corps, réoxygéné par une machine mimant la membrane alvéolaire du poumon et réinjecté. Il existe une quinzaine d'ECMO en Suisse romande.

Didier Tassaux:

«Le sang des patients est drainé hors du corps par la veine cave inférieure, au niveau de l’oreille droite. Le sang accède grâce à un tuyau à une machine munie d’un oxygénateur qui enrichit le sang en oxygène et élimine le CO2. Finalement, le sang repart le long d’un second tube et est réinjecté dans l’organisme par la veine cave supérieure. Il passe ensuite dans les poumons, puis atteint le cœur qui envoie le sang oxygéné dans tout l’organisme.»

Les ressources. En moyenne, les patients restent habituellement 4 jours en soins intensifs. Les patients Covid-19, eux, y restent entre 10 jours et trois semaines, ce qui place les unités sous pression en matière de ressources.

Les soins intensifs des HUG disposent de 110 respirateurs dont une soixantaine prêtée par l’armée. La marque majoritairement utilisée par l’hôpital, et l’armée, est suisse (Hamilton). Deux autres marques, allemande (Draeger) et suédoise (Getinge), sont également utilisées. Pour l’heure, le service n’a pas accueilli plus de 70 patients simultanément.

Didier Tassaux:

«Nous fonctionnons à flux tendu. Cependant, à ce jour, nous avons toujours eu au moins trente lits d’avance et si le besoin s’en faisait sentir, nous pourrions obtenir davantage de respirateurs de l’armée. Le facteur limitant serait plutôt au niveau du personnel qualifié.»

Maintenir les efforts. Bien que les chiffres envoient des signaux encourageants à Genève, la situation reste extraordinaire pour les HUG. La capacité d’accueil des soins intensifs a presque quadruplé passant de 30 lits à 110.

Aglaé Tardin, médecin cantonal suppléante, rappelait en conférence de presse le 9 avril:

«Si les chiffres ont plutôt tendance à rester stables ou à diminuer très légèrement, nous restons au-delà de la capacité d’accueil des soins intensifs des HUG. En terme de lits occupés en soins intensifs, nous sommes à peu près à 1,5 fois la capacité d’accueil usuelle. Nous restons dans une situation épidémique avec une transmission active et des besoins de prise en charge bien supérieur à ce que nous offrons habituellement.»

Un encouragement à soutenir le travail des soignants en respectant les mesures d’hygiène et de distanciation sociale sous peine de briser une situation stablilisée, atteinte au prix de nombreux efforts, aux HUG.