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Antibiotiques: les médecins ont la main trop lourde avec les fluoroquinolones 

Image d'illustration. | shutterstock / Vtmila

Les fluoroquinolones sont une classe d’antibiotiques utilisés notamment pour le traitement d’infections respiratoires et des voies urinaires. En Suisse, 37 produits de cette famille sont autorisés par Swissmedic et les médecins les prescrivent volontiers parce qu’ils sont très efficaces. Mais les effets indésirables pour les patients sont minimisés et les recommandations de limitation d’usage de la part des autorités sanitaires ne sont pas suivies. Même si les prescriptions baissent dans le pays, elles demeurent élevées en comparaison internationale.

Pourquoi c’est important. Les effets indésirables et les dommages permanents des fluoroquinolones sont signalés depuis de nombreuses années et les autorités de surveillance américaine, européenne et suisse ont agit; certaines dès 2008. Pourtant, ces antibiotiques continuent à faire des dégâts, parfois irréversibles, sans que l’approche médicale change radicalement. C’est ce qui est arrivé à Paul Hellinckx, victime d’effets secondaires invalidants (lire son témoignage). Depuis, il se bat pour alerter la communauté médicale.

De quoi on parle. Les quinolones sont utilisées chez l’homme depuis 1963, mais il a fallu attendre les années 1970 pour que l’atome de fluor soit ajouté, dans le but d’augmenter la pénétration des molécules quinolones dans les cellules. Ce n’est qu’à partir des années 1980 que sont apparus les ciprofloxacine, lévofloxacine, norfloxacine, péfloxacine, ofloxacine, moxifloxacine, etc.

Si certaines préparations ont été retirées du marché à cause de leurs effets secondaires indésirables, la Suisse commercialise notamment Ciproxin, Bactiflox et encore Levofloxacin. Lukas Jaggi, porte-parole de Swissmedic:

«Actuellement, 37 préparations sont autorisées dans le pays. Mais nous ne disposons pas d'informations sur la quantité de ces antibiotiques administrés ou prescrits en Suisse.»

Pour en avoir le cœur net, Swissmedic a mandaté l'Association pour la Reconnaissance et l'Etude des Effets Délétères des Fluoroquinolones (Areedf). Cette association a vu le jour en 2019 suite à l’augmentation du nombre de patients victimes d’effets secondaires sévères après la prise de fluoroquinolones. Pour Paul Hellinckx, vice-président de l’Areedf:

«J’ai été très surpris de devoir effectuer ce travail de recherche pour Swissmedic. Très surpris également qu’il ne soit pas possible de trouver cette information facilement et rapidement.»

Quelles quantités utilisées en Suisse? Pour connaître ce chiffre, il faut se livrer à un véritable parcours du combattant entre l’Association suisse des pharmaciens, les assureurs-maladie, les fabricants, les hôpitaux universitaires et les associations médicales. Ce travail effectué par l’Areedf permet de livrer quelques constats.

  • Tout d’abord, les chiffres d’utilisation des antibiotiques s’expriment selon l’unité internationale standardisée de «Defined Daily Dose» pour 1000 habitants. Elle est de 1.1 en 2019, chiffre en baisse régulière depuis 2016

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  • Au niveau international, la Suisse se situe dans la moyenne européenne. En Allemagne, le niveau se situe à 0.6, 0.7 en Autriche, 1.2 en France et 2.0 en Italie. Cette différence entre pays latins et germaniques se vérifient aussi en Suisse. Paul Hellinckx:

«Les chiffres régionaux indiquent une consommation plus élevée en Suisse romande. La DDD/1000 habitants y est d’environ 1.5.»

  • Globalement, la consommation de fluoroquinolones est également beaucoup plus faible dans les pays scandinaves que dans les pays du sud du continent:

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  • Les fluoroquinolones représentent encore 15,6% des prescriptions de tous les antibiotiques en Suisse. Un taux qui est de 7,2% dans l’Union européenne.

Les effets indésirables. Appréciés par les médecins, ces antibiotiques à large spectre sont devenus des médicaments de référence pour les infections des voies aériennes et urinaires, notamment. Alors que les précautions d’usage indiquent clairement que les fluoroquinolones ne devraient être prises qu’en l’absence d’autres traitements possibles, elles sont facilement prescrites pour des infections bactériennes primaires voire de manière prophylactique.

Dans 0,5% des cas, des effets secondaires sont signalés – selon les estimations médicales et de pharmacovigilance. Un taux assez faible, mais qui tend à augmenter ces dernières années. Les effets adverses sont encore méconnus par la majorité de la population et aussi minimisés par les médecins, mais grâce à différentes actions – associations de patients, cas graves portés devant la justice, amélioration de la pharmacovigilance – les patients font mieux le lien entre prise de fluoroquinolones et effets secondaires. Les prescripteurs, de leur côté, sont régulièrement alertés sur le sujet, sans forcément que cela influence fortement leur pratique.

Trois types d’effets indésirables sont signalés pour les fluoroquinolones.

  • Effet immédiat: disparaît dès la fin du traitement.

  • Effet durable: persiste après la fin du traitement durant plusieurs mois voire plusieurs années.

  • Effet décalé: apparaît bien après le traitement et dure plusieurs mois à plusieurs années. Peut également déboucher sur des formes invalidantes irréversibles.

Les effets décalés posent plusieurs problèmes: ils sont difficiles à diagnostiquer. Il est difficile de faire le lien entre la prise de l’antibactérien et l’apparition de symptômes plusieurs semaines ou mois après la fin du traitement. De plus, lorsqu’un médecin est confronté à un patient souffrant de séquelles, il aura tendance à investiguer de nombreux champs médicaux, pour expliquer et exclure les causes des symptômes, avant d’identifier le lien avec la prise de ces antibiotiques.

Prescrits malgré les alertes. Dans la pratique médicale, la prescription de fluoroquinolones demeure assez courante et évolue peu, malgré les alertes des autorités de santé. La Dre Laurence Senn, médecin cheffe responsable de l'Unité hygiène, prévention et contrôle de l’infection au CHUV, explique qu’à l’hôpital universitaire vaudois, les prescriptions sont en baisse:

«Les fluoroquinolones sont prescrites dans des indications bien ciblées. Elles font l'objet d'une politique d'épargne et de recommandations internes, principalement pour le traitement d'infections urinaires chez l'homme, d'infections ostéo-articulaires, ou en alternative lors d'allergies aux dérivés de la pénicilline. Au CHUV, les fluoroquinolones représentent 6% des prescriptions antibiotiques en 2020 et la tendance est à la baisse sur les cinq dernières années.»

L’OFSP livre de son côté un constat au niveau national et auprès des médecins de ville moins positif. Katrin Holenstein, du service de communication:

«L'utilisation des fluoroquinolones en Suisse a sensiblement diminué ces dernières années, mais reste relativement élevée par rapport aux normes internationales. Grâce au système de surveillance Sentinella géré par l'OFSP, des informations sur les pratiques de prescription d'antibiotiques sont également transmises de manière anonyme par les médecins généralistes qui y participent volontairement.

Cela montre que les fluoroquinolones sont encore régulièrement prescrites pour les infections des voies urinaires. Une étude récente du Centre de médecine familiale de Zurich le confirme et montre que 13,8% des infections urinaires non compliquées sont actuellement encore traitées par des fluoroquinolones.»

Pourtant, de nombreuses alertes sur les effets secondaires sont émises depuis plus de dix ans. La liste des effets adverses est d’ailleurs très longue. L’Areedf tient la liste de ces symptômes dont «certains n'apparaissent que dans la phase aiguë, d'autres sont permanents et irréversibles, tandis que de nombreux patients se plaignent d'un processus de dégénérescence progressant rapidement, déclenché par les fluoroquinolones avec des changements drastiques dans tout le corps»:

  • Effets musculo-squelettiques

  • Trouble de la synthèse du collagène

  • Neuropathies périphériques

  • Troubles du système nerveux central - Troubles psychologiques et mentaux

  • Maladies neurovasculaires

  • Problèmes spécifiques aux organes

  • Problèmes visuels

  • Intolérances

Alerte sur les tendons. La première notification concernant un effet secondaire des fluoroquinolones date de 1983. En 1995, la Food and Drug Administration (FDA), autorité sanitaire américaine, s’engage à «mettre à jour la notice de toutes les fluoroquinolones commercialisées, afin d’y inclure un avertissement concernant le risque de rupture tendineuse». Ce sera fait en 1996 suite à l’action d’une association de défense des consommateurs. En 2008, et suite à un procès, la FDA oblige les fabricants à introduire une mise en garde renforcée concernant le risque de rupture tendineuse et à élaborer un guide pour informer activement les patients des risques de rupture des tendons.

En Europe, tous les risques sont simplement mentionnés dans la notice explicative fournie avec le médicament. Les patients américains et européens n’ont ainsi pas accès au même niveau d’alerte, ni d’information. Pourtant, le risque de rupture des tendons et de tendinopathies sont documentés, connus et clairement identifiés dans la littérature médicale.

Même en Suisse, les mises en garde existent depuis de nombreuses années. Ainsi, PharmaSuisse, faîtière des pharmaciens, estimait en 2009 déjà que:

«Les professionnels de santé doivent évaluer le rapport risque-bénéfice lorsqu’ils prescrivent des fluoroquinolones et ne recourir à ces molécules qu’en cas d’infections bactériennes avérées. La FDA (Food and Drug Administration) estime que les graves effets indésirables des fluoroquinolones dépassent les bénéfices lors de sinusite et d'exacerbation d'une bronchite chronique, d'infection urinaire simple s'il y a d'autres options de traitement. Et chez les sportifs, il conviendrait d'éviter les fluoroquinolones.»

Déficit d’informations. Le problème, surtout pour les tendons, n’est donc pas nouveau. Mais face à l’absence de prise de conscience médicale en Europe, l'Agence européenne des médicaments (EMA) a organisé une audience publique sur les effets secondaires potentiellement permanents de cette famille d’antibiotiques en 2018. On peut notamment y lire: «Disponibles dans l’Union européenne (UE) depuis 1962, elles ont été utilisées pour traiter des millions de patients souffrant d’infections bactériennes, y compris les infections graves ou potentiellement mortelles et celles qui résistent à d’autres traitements.

Aujourd’hui, les quinolones et fluoroquinolones sont utilisées pour plus de 120 indications dans l’UE, y compris différents types d’infections des voies urinaires, respiratoires, génitales, gastrointestinales, cutanées, osseuses et articulaires. Les médicaments les plus couramment utilisés dans cette classe sont la ciprofloxacine, la lévofloxacine, la moxifloxacine, la norfloxacine et l’ofloxacine.

Le comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) de l’EMA a entamé un examen de cette classe de médicaments à la suite de rapports faisant état d’effets indésirables graves et durables touchant principalement les muscles, les tendons, les articulations et le système nerveux. Les rapports ont signalé des incapacités qui ont affecté la vie des patients et des douleurs à long terme. Bien que les effets indésirables eux-mêmes soient connus, cet examen porte sur la persistance et la durabilité des effets indésirables et leur impact sur la vie des patients.»

Le but d’une telle démarche est de faire évoluer la réglementation en la matière. Surtout que les symptômes décrits par les patients changent leur vie. Cela va de douleurs persistantes à des arrêts de travail durables en passant par l’incapacité à pratiquer un sport et accomplir des tâches quotidiennes: boutonner une chemise, attacher ses lacets de chaussures, etc.

Pire, les patients et professionnels de la santé auditionnés ont signalé de manière «récurrente» le manque de connaissance des effets indésirables. L’audition révèle encore que de «nombreux patients n’ont pas reçu d’informations sur les risques et ont indiqué qu’ils ne se sentaient pas écoutés lorsqu’ils ont signalé un lien possible avec leur traitement». Beaucoup de médecins ont également reconnu ne pas avoir «connaissance d’autres effets indésirables que les symptômes affectant le tendon d’Achille qui auraient pu être liés aux quinolones et fluoroquinolones et ne pas les avoir reconnus ou rapportés».

Lire aussi: L’homme qui a découvert les fluoroquinolones malgré lui

Le cas de Paul Hellinckx n’est donc pas isolé. Tant que les recommandations des autorités sanitaires ne seront pas suivies sérieusement, que les médecins continueront à avoir la main lourde avec ces antibiotiques et peineront à reconnaître les effets adverses, la situation évoluera peu. Swissmedic, l’autorité de surveillance en Suisse, en a conscience. Lukas Jaggi, porte-parole:

«La prescription des fluoroquinolones demande une expérience et une attention particulière de la part des médecins traitants. Il est essentiel que leur usage soit limité aux situations où elles sont indispensables.

Les risques d’effets indésirables très rares, mais graves – réactions allergiques/d’hypersensibilité, effets indésirables invalidants durables, voire irréversibles malgré l’arrêt du traitement – sont connus et décrits dans les informations sur le médicament. Les informations sur le médicament sont régulièrement mises à jour afin de prendre en considération les dernières données scientifiques.»

Les dernières mises en garde datent de 2018, 2019 et 2021. La plus importante est celle de 2018 et porte sur des restrictions d’utilisation importantes eu égard au profil de risques. Swissmedic recommande de manière très explicite qu’il ne faut plus «utiliser les fluoroquinolones en traitement de première intention des infections non compliquées. En cas d’infections simples, le risque d’effets indésirables rares, mais sévères est trop élevé au regard du bénéfice thérapeutique. Aussi les fluoroquinolones ne doivent-elles en aucun cas être utilisées en traitement de première intention d’infections bactériennes non compliquées, telles qu’une sinusite aigüe, une exacerbation aigüe de la bronchite chronique ou en cas d’infections simples des voies urinaires, pour autant qu’elles nécessitent un traitement antibiotique».

L’espoir allemand. En Allemagne, c’est le travail de l’institut scientifique (WIdO) de l’AOK (caisse primaire d'assurance maladie allemande) qui pousse le pays à changer d’attitude par rapport à ces antibiotiques. Dans un rapport publié en mai 2019, visant à documenter la pratique médicale et l’usage de ces médicaments dans le pays, il ressort qu’environ «5% des assurés se sont vu prescrire un antibiotique de la famille des fluoroquinolones en 2018. Cela en fait l'un des antibiotiques les plus fréquemment prescrits en Allemagne, bien qu'ils présentent un risque accru d'effets secondaires graves et qu'ils fassent partie des antibiotiques de réserve».

Pour Helmut Schröder, directeur général adjoint de la WIdO:

«Le nombre élevé de prescriptions suggère que les antibiotiques de la famille des fluoroquinolones ne sont souvent pas utilisés comme moyen de réserve et ne sont pas non plus exclusivement destinés à des infections graves et potentiellement mortelles. Ceci en dépit du fait que les fluoroquinolones sont considérées comme des antibiotiques de réserve dans le monde entier, c'est-à-dire qu'elles ne doivent être utilisées qu'après l'échec des autres alternatives et pour des mesures de sauvetage.»

Ainsi de nombreux patients sous antibiotiques ont été exposés à des risques supplémentaires pendant des années, bien que les fabricants pharmaceutiques aient été informés des dangers particuliers des fluoroquinolones depuis de nombreuses années par d'autres pays. L’Allemagne plaide donc, comme d’autres pays, pour une meilleure information des patients et une amélioration urgente de la pratique médicale pour éviter autant que possible les effets secondaires invalidants.

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